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Contrat d'exercice en commun

Ce formulaire nous permet d'obtenir tous les éléments essentiels afin de préparer le contrat d'exercice en commun

Vos coordonnées

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Nombre d'infirmiers concernés par le contrat d'exercice en commun

Coordonnées de l'infirmier n°2

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Coordonnées de l'infirmier n°3

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Date souhaitée de prise d’effet du contrat

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Situation professionnelle actuelle

Mode d'exercice actuel

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Mode d'exercice actuel

Seul(e)

Avec un contrat d'exercice en commun

Avec des infirmiers remplaçants

Avec des infirmiers salariés

Avec des infirmiers collaborateurs

En société

Autre

Existence d'un contrat

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Existence d'un contrat

Contrat d'exercice en commun

Convention de partage de rémunération liée aux forfaits

Société civile de moyens ( SCM)

Aucun contrat - association de fait

Autre

Statut des locaux

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Statut des locaux

Propriétaire

Locataire

SCI

Patientèle & contexte d’activité

Description de la patientèle commune et du secteur géographique

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Spécificités

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Spécificités

Pathologies chroniques

Hospitalisation à domicile (HAD)

SSIAD

Autre

Nature du contrat

Objet du contrat

*

Objet du contrat

Partage de frais uniquement

Partage de frais et forfaits journaliers

Type de contrat

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Type de contrat

Déterminée

Indéterminée

Organisation pratique

Lieu d'exercice en commun

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Statut du local

*

Statut du local

Bail commun

Sous location

Achat en commun

Répartition des plages horaires

*

Répartition des plages horaires

Planning fixe joint en annexe

Règlement intérieur à établir

Autre

Gestion financière

Charges communes à partager

*

Charges communes à partager

Loyer / emprunt

Energie ( eau / électricité / gaz)

Téléphonie / internet

Salaire du personnel

Matériel médical

Modalités de répartition des charges

*

Modalités de répartition des charges

Egale entre tous

En pourcentage par infirmiers

Gestion des patients

Modalités de facturation des forfaits

*

Modalités de facturation des forfaits

Tour de rôle

Répartition égalitaire

Au prorata des actes

Documents que vous souhaitez nous communiquer. Merci de bien nommer les documents : ANNEE MOIS JOUR Nature du document

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Vous pouvez nous communiquer tout autre document que vous jugez utiles (échanges mails avec CPAM etc..)

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Vos commentaires

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Validation finale

Je certifie l’exactitude des informations fournies et j’autorise leur utilisation pour la rédaction du contrat.

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Signature

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